親愛ケアサービス【お問い合わせ】
ご意見、ご質問は下記のフォームからお願いします。
必要事項をご記入いただき、”送信”ボタンを押してください。
お問い合わせをしていただいている方について
お名前
必須
ふりがな
郵便番号
必須
都道府県
お選びください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
群馬県
栃木県
茨城県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
静岡県
長野県
新潟県
富山県
石川県
岐阜県
滋賀県
福井県
愛知県
三重県
京都府
大阪府
奈良県
和歌山県
兵庫県
鳥取県
岡山県
島根県
広島県
山口県
香川県
徳島県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
大分県
熊本県
長崎県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
必須
住 所
必須
電話番号
E-Mail
必須
優先の
ご連絡方法
メール
電話(携帯電話)
ご入居を検討されている方について
ご利用者様氏名
年 齢
歳
性 別
男性
女性
ご記入されている
方とのご関係
ご本人
配偶者
親
兄弟姉妹
知人
その他
身体状態
介護保険未申請
介護保険申請中
自立
要支援
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
入居希望時期
なるべく早め
半年以内
1年以内
1年以上先
何をご覧になって当社をお知りになりましたか?
インターネット検索
他のサイトから
チラシ
友人・知人
病院
新聞折込
ケアマネージャまたはヘルパーからの紹介
その他
お問い合わせ内容
必須
戻る
TEL:047-383-1852
[ 受付時間 ]月〜土:午前8時30分〜午後6時
FAX:047-337-2475
〒272-0804 千葉県市川市南大野1-28-14 TEL:047-383-1852 FAX:047-337-2475
Copyright (C)2011 SINAI CARE SERVICE CO.,Ltd. All rights reserved.